Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan ASR Betalingscentrum B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens verzekeringspremie en toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ASR Betalingscentrum B.V.. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
De premie(s) en voorwaarden voor deze overeenkomst gelden uitsluitend voor deelnemers aan de Stichting MKB Verzekeringscollectief. Indien de polis intermediair wordt gewijzigd zullen de premie(s) en voorwaarden worden aangepast aan de normaal bij de maatschappij geldende tarieven. Verzekeringnemer verliest daarmee zijn collectiviteitskorting.
De bijdrage voor Stichting MKB Verzekeringscollectief wordt geïncasseerd per de door u gekozen termijn (€ 60,- per half jaar of € 100,- per jaar). Deze bijdrage wordt automatisch geïncasseerd van de door u opgegeven rekening.
Indien de incasso wordt gestorneerd dan wel wegens onvoldoende saldo niet kan worden geïncasseerd wordt de aangevraagde verzekering opgemaakt of voortgezet op de normaal geldende tarieven en polisvoorwaarden. U verliest dan de collectiviteitskorting.
De éénmalige afsluitkosten bedragen € 75,00 per verzekering en worden automatisch geïncasseerd van de door u opgegeven rekening.
Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de incasso van de hierboven genoemde kosten van het door u bij de aanvraag opgegeven rekeningnummer. Mocht de jaarlijkse bijdrage niet worden voldaan of worden gestorneerd, dan zal deze verzekering niet op de aangegeven condities en premie plaatsvinden. De premie zal dan worden berekend zonder collectiviteitskorting.
MKB Verzekeringscollectief is gerechtigd de verwerking van uw persoonsgegevens uit te besteden aan derden. Uw gegevens worden in dergelijk geval uitsluitend verwerkt conform de bepalingen uit de Algemene verordening persoonsgegevens (AVG). De te verwerken persoonsgegevens worden slechts gebruikt voor de doeleinden waarvoor u de gegevens aan MKB Verzekeringscollectief heeft verstrekt en zullen niet langer worden bewaard dan strikt noodzakelijk. Ingeval MKB Verzekeringscollectief besluit een derde in te schakelen voor de verwerking van uw persoonsgegevens draagt zij zorg voor de totstandkoming van de daartoe vereiste verwerkersovereenkomst. Door ondertekening van dit formulier verklaart u met het voorgaande bekend te zijn en daar mee in te stemmen.
